Možný vzor revize

ZPRÁVA O REVIZI ELEKTRICKÉ INSTALACE SPOLEČNÉ ELEKTRICKÉ STANICE VN/NN

Výtisk č. :					Počet listů: 10 				Počet příloh:0

Evidenční číslo zprávy:

NV č. 190/2022 Sb., §10, odst.1, písm. e)
Druh revize: výchozí, 	výchozí souhrnná, 	pravidelná, 	mimořádná 
(v případě provedení mimořádné revize uvedení důvodu jejího provádění)

Revize provedena v souladu s NV 190/2022 Sb. ČSN 331500 (včetně změn Z1 - Z4), 332000-6 ed.2 (Z1.Z2ČSN EN 61936-1,ČSN EN 50522 

Revizní technik :	   		 		Adresa revizního technika:

Ev č. osvědčení :  				

Ev.č.oprávnění:                                     

Revizi byli přítomni: 
Datum zahájení revize : 
Datum ukončení revize: 
Datum vypracování revizní zprávy:   

Název stavby: 

Název objektu: 

Provozovatel zařízení a objednatel revize: 
Základní údaje:
Elektrické sítě:			      
Nízké napětí:				   3PEN ~ 50Hz  400V / TN-C 

Vysoké napětí:				   3 ~ 50 Hz 22 kV/IT

Ochrana před  úrazem elektrickým  proudem (nebezpečným dotykem živých částí):
Zařízení VN 
(Ve smyslu souboru norem ČSN EN 61936-1):
ČSN EN 61936-1:
Čl.8.2. Ochrana před přímým dotykem (ochrana před dotykem živých částí)
-	Krytem
-	Přepážkou
-	Polohou
-	Zábranou
Čl.8.3. a čl.10 Ochrana před nepřímým dotykem
Uzemnění zařízení VN popř. VN i NN na společný potenciál

Zařízení NN:
(ve smyslu ČSN 33 2000-4-41 ed.3 a ČSN EN 61140 ed.3)  
Ochranná opatření:
Druh ochranného opatření	Článek dle ČSN 33 2000-4-41 ed.3	Článek dle ČSN EN 61 140 ed.3	
Automatické odpojení od zdroje v síti TN (IT)	čl. 411	čl.6.2	

Prostředky základní ochrany a při jedné poruše:
	Druh ochrany	Článek dle ČSN 33 2000-4-41 ed.3	Článek dle ČSN EN 61 140 ed.3	
Prostředky základní ochrany		čl.5.2	
-	Základní izolace živých částí	Příloha A, čl.A.1	čl. 5.2.1	
-	Ochranné přepážky nebo kryty	Příloha A, čl.A.2.	čl. 5.2.3	
-	Zábrany a ochrana polohou	Příloha A, čl.B.2, B.3	čl. 5.2.4, čl.5.2.5	
Prostředky ochrany při poruše		čl.5.3	
-	Ochranné pospojování	čl.411.3.1.2.	čl.5.3.3	
-	Ochranné stínění	Není uvedeno	čl.5.3.4	
-	Automatické odpojení od zdroje (jedna porucha)	čl.411.3.2.	čl.5.3.6	

Doplňková ochrana
Druh ochrany	Článek dle ČSN 33 2000-4-41 ed.3	Článek dle ČSN EN 61 140 ed.3	
-	Doplňující ochr.pospojování	čl.415.2	-	

Soupis použitých měřicích přístrojů:
Například: 
-	Název  a typ přístroje:				MEGGER, MIT 1025
-	Výrobní (evidenční) číslo měřícího přístroje:		102056944
-	Datum kalibrace:					20.12.2020
-	Číslo kal.listu.					CT179EN

-	Název  a typ přístroje:				MEGGER, DET24C
-	Výrobní (evidenční) číslo měřícího přístroje:		1017400030
-	Datum kalibrace:					29.10.2020
-	Číslo kal.listu.					K20102608

A.	Předmět revize: 
(Například)
Předmětem kontroly byla elektrická instalace rozvodny R1 vysokého napětí (22 kV/0,4 kV) ve 2.NP, stání transformátorů T1, T2, T3 v hlavní zděné budově. Předmětem revize na sekundární straně byly i přívody od T1 – T3 do rozvodny R2 (1.NP), rozváděče: +R2.10, +R2.7, +R2.4 k hlavním vypínačům QF1.

B.	Rozsah revize:
-	Ochrany proti úrazu elektrickým proudem 
-	Uzemnění a ochranné pospojování na primární a sekundární straně transformátorů

C.	Předložené doklady :
-	 Protokol o určení vnějších vlivů dle ČSN 332000 – 5-51 ed.3 (+Z1+Z2)
Název: 
Datum zpracování : 
Zpracovatel: ELPRING PRAHA a.s.
Klasifikace prostorů: 
-	pSchéma všeobecné uspořádání obvodu dle ČSN EN 61936-1, čl.7.1.1. – umístěno v rozvodně R1
-	Certifikáty a prohlášení o shodě na použitá zařízení
-	Pokyny pro montáž, uvádění do provozu a údržba zařízení dle ČSN EN 61936-1, čl.12.
-	      Požadavky na obsluhu -  návod pro provoz a údržbu dle ČSN EN 61936-1, čl.12.
-	Zkoušky od dodavatelů technologických celků, měření VN kabelů, zkoušky transformátoru – 
     ověřování specifikovaných vlastností dle ČSN EN 61936-1, čl.11.2.
    -	Podklady a dokumentace k uzemňovacím soustavám dle ČSN EN 50522, příloha M
D.	   Technický popis revidovaného zařízení  (instalace) (Příklad)
Rozvodna R1 (22 kV) je umístěna ve zděné budově ve 2.NP.  Rozvodna R2 (0,4 kV) a stání transformátorů je umístěna v té samé budově v 1.NP. Přístup do krytého stání transformátorů je možný pouze z venkovního prostoru. Každý transformátor je umístěn v samostatné uzamykatelné místnosti. Po otevření plechových vrat, jsou ihned za vraty instalovány dřevěné zábrany, označeny červeno – bílými pruhy a to ve výši cca 1,2 m. 
VN Rozvodna R1 22 kV je napájena kabely typu 22 – AXEVCEY 120/16 mm2. Zemnění rozvodny R1 a stání transformátorů T1 – T3 je provedeno pásovinou FeZn 30 x 4 mm. Zemnění je spojeno s celkovou zemnící soustavou ÚV.
Transformátory 22kV/0,23 kV jsou vzduchové, sekundární vývody i transformátorů jsou zakončeny v NN rozvodně R2.
VN Rozvodna R1 má 7 kobek, přičemž každá kobka je oddělena požární stěnou a je samostatně uzamykatelná. 
Kobky č.1 a č.2: jsou přívodové/vývodové kobky z TR „D“ a TR “C“
Kobky č.4, 5, 7: jsou kobky vývodové pro napájení primární strany transformátorů T3, T2, T1
Kobky č.3: rezerva
Kobky č.6: měření
Kobky jsou osazeny odpínači typu OKS a OKJ: 
Kobka č.7: Typ odpínače: OKJ 631/52, v.č. 3 0566, výrobce: EJF
Kobka č.5: Typ odpínače: OKJ 321/711, v.č. 3 6211, výrobce: EJF
Kobka č.:4 Typ odpínače: OKJ 631/52, v.č. 3 0657 výrobce: EJF
Kobka č.1: Typ odpínače: OKS 631/53, v.č. 3 0568 výrobce: EJF
Kobka č.2: Typ odpínače: OKS 631/51, v.č. 3 0511 výrobce: EJF
Sběrny rozvodny jsou v provedení AL pásy 63x10 (40x10) mm
Odpínače OKJ a OKS jsou ovládány přes vypínací cívku, ovládacím napětím 110 V DC, ovládací a signalizační vývody jsou vyvedeny z rozvodny R2.
Provoz zajišťuje kvalifikovaná obsluha s kvalifikací dle vyhlášky č.50/1978 Sb.
Vypínání rozvodny R1 a zajištění pracoviště při provádění údržby, oprav a revizí je prováděno na základě příkazu „B“ v souladu s požadavky ČSN EN 50 110 – 1 ed.3. 

E.	Soupis provedených úkonů
      
E1.	Prohlídky VN i NN částí:

Kontroly a prohlídky u zařízení NN:

Způsob ochrany před úrazem elektrickým proudem: ČSN 332000-4-41 ed.3 a ČSN EN 61140 ed.3
-	Ochrana základní izolací živých částí odpovídá požadavkům ČSN 332000-4-41 ed.3, příloha A, čl.A.1, ČSN EN 61140 ed.3, čl.5.2.2.
-	Ochrana kryty nebo přepážkami: Kryty odpovídají danému vnějšímu vlivu a danému prostoru dle uvedeného kódu IP (ČSN 332000-4-41 ed.3 příloha A, čl.A.1.a ČSN EN 61140 ed.3, čl.5.2.3)
-	Ochrana zábranou a polohou je provedena v souladu s normami a s místním bezpečnostním předpisem, je stanoven přístup pouze osobám s elektrotechnickou kvalifikací a organizačními opatřeními je znemožněn vstup laikům včetně osob seznámených (ČSN EN 50110-1 ed.3). Prohlídka obsahovala i  měření vzdáleností mezi živými částmi a přístupnými neživými částmi a cizími vodivými částmi a vzdálenost umístění elektrického zařízení od zábran a mimo dosah dle ČSN 332000-4-41 ed.3, příloha B, čl.B.2. a čl.B.3  a ČSN EN 61140 ed.3, čl. 5.2.4, čl.5.2.5.
-	Ochranné pospojování a doplňující ochranné pospojování: Při prohlídce byla provedena  kontrola, zda jsou do ochranného pospojování vzájemně spojeny ochranný vodič, uzemňovací přívod, konstrukční kovové části apod. Průřezy vodičů ochranného pospojování musí odpovídat požadavkům ČSN 33 2000-5-54 ed.3, čl. 544. U doplňujícího ochranného pospojování byla provedena kontrola, že všechny neživé části upevněných zařízení současně přístupných dotyku a cizí vodivé části včetně jsou navzájem pospojovány dle ČSN 33 2000-4-41 ed.3, čl. 415.2. Bylo provedeno měřením spojitosti ochranného pospojování. U zařízení VN jsou pro vodiče vyrovnání potenciálu splněny podmínky dle ČSN EN 61936-1 čl.8.3.

Použití protipožárních přepážek a jiných opatření na ochranu před šířením ohně a před tepelnými účinky 
Protipožární přepážky jsou provedeny pomocí „pytlíků“, vizuální kontrola potvrdila, že jsou v dobrém stavu a nepoškozeny. Kvalita a účinnost PP ucpávek a přepážek nejsou předmětem kontroly revizního technika elektrických zařízení. 
 
Volba vodičů s ohledem na proudovou zatížitelnost a úbytek napětí 
Pro daná zařízení byla zvoleno dostatečné jištění a odpovídá také průřez zvolených vodičů (ČSN 33 2000-4–43, ČSN 33 2000-5-52 ed.2 kapitola 523)

Volby, umístění a instalaci vhodných odpojovacích a spínacích přístrojů 
Kontrola zaměřena na typy odpojovacích a spínacích přístrojů v souladu s projektovou dokumentací, při změnách, které nejsou zakresleny v dodavatelské a provozní dokumentaci (ČSN 33 2000-5-53 kapitola 536)

Volby zařízení a ochranných opatření přiměřených k vnějším vlivům a mechanickým namáháním 
Osazená zařízení a přístroje odpovídají vnějším vlivům a mechanickým namáháním
 (ČSN 33 2000-5-51 ed.3, čl. 512.2, ČSN 33 2000-5-52 kapitola 522).

Označení nulových (středních) a ochranných vodičů
Ochranné vodiče jsou nezaměnitelné s ostatními. Zelenožlutá kombinace barev nebyla použita pro jiný vodič než ochranný a světlemodrá barva pro jiný než nulový (střední) vodič. (ČSN 33 2000-5-51ed.3 čl.514.3,      ČSN EN 60445 ed.6)

Kontrola zda jsou neživé části jsou spojeny s uzemněním 
Způsob provedení spojení neživých částí s uzemnění odpovídá požadavkům normy                               (ČSN 332000-4-41 ed.3, kapitola 411)

Vybavení schématy, varovnými nápisy nebo dalšími podobnými informacemi
Kontrola vybavení schématy, varovnými signály na dvířkách rozváděčů, kobek a vstupních dveří do elektrických provozoven apod. (ČSN 33 2000-5-51 ed.3 +Z1+Z2, čl.514.5 a ČSN EN 50110-1 ed.3    čl. 4.8.)

Označení obvodů, nadproudových ochranných přístrojů, spínačů, svorek atd. 
Označení jednotlivých obvodů je funkční a souhlasí s označením na jednopólovém schématu a v projektové dokumentaci skutečného provedení (ČSN 33 2000-5-51 ed.3 čl.514.4)

Odpovídající způsob zakončování a spojování kabelů a vodičů 
Kvalitu spojů mezi vodiči a mezi vodiči a dalším zařízením, je zajištěno trvalé elektrické propojení a vhodná mechanická pevnost a ochrana (ČSN 33 2000-5-52 ed.2, kapitola 526)

Volby a instalace uzemnění, ochranných vodičů a jejich připojování 
Průřezy ochranných vodičů dle proudové zatížitelnosti, délka vodičů, barevné značení izolovaných a holých vodičů odpovídá normovým požadavkům (ČSN 33 2000-5-54 ed.3 kapitoly 543, 544)

Přístupnost zařízení z hlediska jeho ovládání, značení a údržby
Značení a přístupnost je provedena logicky a odpovídá požadavkům provozu a daným provozním podmínkám. (ČSN 33 2000-5-51 ed.3 kapitoly 513 a 514)

Opatření proti elektromagnetickému rušení 
Kontrola byla zaměřena na předcházení jevům způsobených elektromagnetickým rušením, které mohou být způsobeny proudy následkem úderu blesku, spínacími postupy, zkraty a ostatními elektromagnetickými jevy (ČSN 332000-4-44, kapitola 444) 
Kontrola, zda jsou neživé části jsou spojeny s uzemněním 
Při kontrole je nutné se zaměřit na to, zda jsou neživé části spojeny s ochranným vodičem a toto spojení odpovídá způsobu uzemnění sítě. Neživé části, které jsou současně přístupné dotyku musí být spojeny se stejnou uzemňovací soustavou, a to buď jednotlivě, po skupinách nebo společně. (ČSN 332000-4-41 ed.2,  kapitola 411). Průřezy vodičů ochranného uzemnění musí vyhovovat normativním požadavkům (ČSN 332000-5-54 ed.3, čl. 543.5). Každý obvod musí obsahovat ochranný vodič spojený k příslušné uzemňovací svorce (ČSN 332000-4-41 ed.3, čl. 411.3.1.1) Spojování zemničů, ochrana zemničů proti korozi, rozměry zemničů -  dodrženy požadavky ČSN 33 2000-5-54 ed.3.,čl. 542.2.

Volba stavu elektrických vedení 
Způsob instalace elektrických vedení  ve vztahu k druhům použitých vodičů nebo kabelů je proveden ve vztahu k vnějším vlivů  (ČSN 332000-5-52, kapitola 521 a 522).
V případě nouzových únikové cest byla provedena“ kontrola dle ustanovení příslušných norem. (ČSN EN  1838 - Světlo a osvětlení – Nouzové osvětlení, ČSN EN 50172 - Systémy nouzového únikového osvětlení, ČSN 332000-5-56 ed.2 - Napájení zařízení sloužících v případě nouze)

Kontroly a prohlídky zařízení VN dle ČSN EN 61936-1 ed.2 a ČSN EN 50522 ed.2

-	Spojování zemničů, ochrana zemničů proti korozi, rozměry zemničů:
U zařízení VN byla provedena kontrola dimenzování s ohledem na korozivní odolnost a mechanickou pevnost  dle ČSN EN 50522 čl.5.2
•	Kontrola vzdušných vzdáleností
fáze / zem
fáze / fáze
systém přípojnic
výška nad stanovištěm
•	stanoviště výkonového transformátoru, tlumivky a reaktoru (uspořádání,  jímky 
•	uložení kabelů (ohyby, průchody, upevnění, mech. ochrana….)
•	značení kabelů (štítky, popisy funkcí, barevné značení…)
•	značení obvodů, přístrojů jistících před nadproudy, spínačů, svorek atd. 
•	řádné oddělení obvodů (nulové a ochranné vodiče)
•	pořadí fází
•	značení vodičů N, PEN a PE
•	odpovídající způsob spojování vodičů
•	volby vodičů s ohledem na proudové zatížení a úbytek napětí
•	volba předmětů, zařízení a ochranných opatření přiměřeně k vnějším vlivům
•	volby a seřízení ochranných a kontrolních zařízení
•	selektivita jištění jednotlivých jistících prvků
•	provedení a zapojení odpovídá projektové dokumentaci
•	protipožární přepážky řádně označeny, použití odpovídá projektové dokumentaci
•	provedení stínění (pouze na jedné straně, odpovídající průřez)
•	redukční vodič připojen k uzemnění
•	zapojení a převody proudových transformátorů
•	zapojení a převody napěťových transformátorů
•	dotažení šroubových spojů (NN a VN)
•	uzemnění (veškeré přístroje, POK…..)
•	značení zařízení, schémata, varovné nápisy
•	ochranných a pracovních pomůcek
•	přístup (uliček, únikových cest)
•	zkratová odolnost jistících prvků
•	celková vizuální 

	

E2.  	Zkoušení:
Zařízení NN:
a)	Spojitost vodičů (ochranných vodičů, ale i spojitost hlavního a doplňujícího ochranného pospojování a uzemnění), je vyhovující 	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2, čl.6.4.3.2
Vyhovuje: ČSN 33200-4-41 ed.3, , čl.411.3.1.2., čl.415.2	
b)	Izolační odpor elektrické instalace	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2 , čl. 6.4.3.3 a tabulka č.6.1	
c)	Automatické odpojení od zdroje 	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2 , čl. 6.4.3.7
Vyhovuje: ČSN 33 2000-4-41 ed.3, čl.411
Vyhovuje: ČSN EN 61140 ed.3 čl.5.3.6	
d)	Doplňková ochrana:
Doplňující ochranné pospojování	
Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2, čl. 6.4.3.8
Vyhovuje: ČSN 33 2000-4-41 ed.3, čl.415.2.	
e)	Zkouška zapojení přístrojů	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2, čl.61.3.10	
f)	Kontrola sledu fází 	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2, čl.6.4.3.9	
g)	Funkční a provozní zkouška	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2, čl.64.3.10.	
h)	Ověření úbytků napětí	Vyhovuje: ČSN 33 2000-6 ed.2 , čl. 6.4.3.11
Vyhovuje: ČSN 33 2000-5-52 ed.2, čl.525           tab. G.52.1	
Doplňující požadavky pro zařízení VN:
a)	Spojitost ochranných vodičů a spojitost hlavního a doplňujícího pospojování a kontrola uzemnění je vyhovující, spoje jsou utaženy a vodiče mají dostatečný průřez (Vyrovnání potenciálu)	Vyhovuje: ČSN EN 61936-1 ed.2, čl.6.1
	
b)	Ověření výdržných hodnot zkušebním napětím	Vyhovuje: ČSN EN 61936-1 ed.2, čl. 5.3.	
c)	Měření uzemnění	Vyhovuje: ČSN ČSN EN 50522 ed.2, čl.8, přílohy H,L,M

E.2.1. 	Naměřené hodnoty
Vývody R1 – primární strana transformátorů 22 kV
Měření izolačních odporů provedeno zkušebním napětím 5 000V
Měření spojitosti provedeno proudem 200 mA
Příklad:
Číslopole	Pole – směr	Ovládací prvek	Vodič, kabel	Přístr. trafo	Ochr. relé	Rizol.
L1,L2,L3-
kostra	Rpospoj
Och.vodič-
stínění-
kostra	
			(mm2)	Typ		(GW)	(W)	
1.	Přívod od TR/D	OKS 631	3xAXEVCEY
1x120/16	/	/	124
120
84	0,030	
2.	Přívod od TR/C	OKS 631	3xAXEVCEY
1x120/16	/	/	78
64
66	0,020	
3.	Rezerva	/	/	/	/	/	/	
4.	Vývod T3	OKJ 631	3xAXEVCEY
1x150/16		3xpoj.
XJ422/63	64,4
67,5
69,66	0,026	
5.	Vývod T2	OKJ 631	3xAXEVCEY
1x150/16		3xpoj.
XJ422/63	56,35
56,70
56,70	0,026	
6.	Měření	OM 30		TJP6
22/0,1	3xpoj./ 4	/	0,020	
7.	Vývod T1	OKJ 631	3xAXEVCEY
1x150/16		3xpoj.
XJ422/63	66,6
69,56
68,06	0,020	

Stání transformátorů – sekundární strana transformátorů 0,4 kV
Měření izolačních odporů provedeno zkušebním napětím 5 00V
Měření spojitosti provedeno proudem 200 mA

Příklad:
Trafo číslo	Typ
Výrobní číslo
Převod (kV)
Výkon (kVA)	In1
In2
(A)	Koncové zařízení NN	Vodič, kabel	Rizol.
L1,L2,L3-
kostra	Rpospoj
Och.vodič-
stínění-
kostra	
				(mm2)	(GW)	(W)	
T1	aTSE 792/22
321748
22/0,4
1000 	26,24
1443,4	Rozvodna  R2
+R2.10 
QF1000A	4xAL pas 100x10
3x(3xYY 1x240) +
2x YY 1x240	>16	0,031	
T2	aTSE 792/22
321750
22/0,4
1000 	26,24
1443,4	Rozvodna  R2
+R2.7
QF1000A	4xAL pas 100x10
3x(3xYY 1x240) +
2x YY 1x240	>16	0,027	
 T3	aTSE 792/22
321749
22/0,4
1000 	26,24
1443,4	Rozvodna  R2
+R2.4 
QF1000A	4xAL pas 100x10
3x(3xYY 1x240) +
2x YY 1x240	>16	0,030	

Měření zemních odporů – metoda zemní smyčky – stání transformátorů T1, T2, T3:
ČSN EN 50522, příloha L
Stání trafa č.	Druh zemniče 	Typ a rozměr zemniče
	Pasivní ochrana zemniče proti korozi
	Použitá metoda měření zemního odporu	Naměřená hodnota zemního odporu (Ω)	
				Typ		
1.	strojený	Páskový 30 x 4 mm	Ochranný nátěr	zemní smyčka	 0,030	
2.	strojený	Páskový 30 x 4 mm	Ochranný nátěr	zemní smyčka	 0,035	
3.	strojený	Páskový 30 x 4 mm	Ochranný nátěr	zemní smyčka	 0,029	

Měření dotykových napětí – ČSN EN 61936-1 ed.2(příloha H):  ≤ 50 V

F.	Soupis zjištěných závad
Při revizi byly zjištěny drobné nedostatky, které byly přítomnou obsluho okamžitě odstraněny a revizním technikem ihned zkontrolovány.

G.	Závěr a vyhodnocení, celkový posudek
	Revize byla provedena v souladu s objednávkou číslo OD21V01548, ze dne 3.12.2021.
Provozovatelem byly reviznímu technikovi vytvořeny odpovídající podmínky pro provedení revize v odpovídajícím rozsahu. V průběhu revize byly pro jednotlivá zařízení a částí instalace přítomni pracovníci, kteří odpovídají za daný prostor a nebo zařízení. 
Revize byla provedena v souladu s požadavky následujících technických předpisů a norem: 
ČSN 33 1500/Z3, ČSN 33200-6 ed.2, ČSN EN 61936-1, ČSN EN 50522, ČSN 332000-4-41 ed.3,  ČSN 332000-5-51 ed.3+Z1+Z2, ČSN EN 61936-1 ed.2. ČSN EN 50522 ed.2, ČSN 332000-5-54 ed.3, ČSN 332000-5-52/Z1, ČSN 332000-4-473/Z1, zákon 458/2000 Sb. (ochranná pásma)
V souladu s místním provozním předpisem a po dohodě s provozovatelem byl stanoven termín příští pravidelné revize ………………….
Výsledky této revize se vztahují pouze na posuzovaný předmět revize.
	Po provedené prohlídce a zkoušení (vč.měření) posuzované elektrické instalace podáváme následující: 

Celkový posudek

ELEKTRICKÁ INSTALACE JE/NENÍ Z HLEDISKA BEZPEČNOSTI  V ROZSAHU REVIZE 

SCHOPNA PROVOZU

Vypracováno v:               dne: 

Revizní zprávu převzal dne:				      	   
			
____________________________   			     ____________________________

 Podpis objednatele			                	 Jméno a podpis revizního technika
       ( razítko )					                   (razítko revizního technika)

Rozdělovník:   	Výtisk číslo 1:  Provozovatel zařízení 
	Výtisk číslo 2:  Provozovatel zařízení 			
	Výtisk číslo 3:  Revizní technik